FAX注文用紙

ご希望の商品にチェックをつけてください。
□ LOMA BOX 3000 (食事パンいっぱい) □ LOMA BOX 3000 (おやつパンいっぱい)
□ LOMA BOX 3000 (ワインのおとも) その他 →
ご依頼主さま
NAME                
ADRESS 〒     −                     (都・道・府・県)
                                                  
TEL/FAX        (      )          
お届け先
□ 上記住所と同じ
□ 指定先にお届け
NAME                
ADRESS 〒    −                       (都・道・府・県)
                                               
TEL/FAX        (      )          
お支払方法
□ 代金引換
□ ゆうちょ銀行振込前払い
ご注文受付後に、振込先と金額(商品代金と送料)をお知らせしますので、お振込下さい。
お客様ご希望記入欄 (パンのお好み・不在日時など)