○  あなた（相談者）と相談対象者との関係（続柄）は？
    （例）  父  母  祖父  祖母  親戚（      ）  その他

（


○  あなた（相談者）のお名前は？   匿名希望の場合は  匿名  と記入して下さい

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○住所は？    匿住所の場合は  不明  と記入して下さい

（

○電話番号は？

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●相談対象者のお名前は？  匿名希望の場合は  匿名  と記入して下さい

（


●何歳ですか？

（

●性別は？

（

●住所は？  匿住所希望の場合は  不明  と記入して下さい

（

●電話番号は？  未記入でも構いません

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●学校・職業等は？

（例）  保育園    幼稚園    小・中・高・専門・短大・大（  ）年  就労    その他

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◎回答の方法は次の中からお選び下さい。

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