Fax用 相談フォーム

○ あなた（相談者）と相談対象者との関係（続柄）は？
（例） 父 母 祖父 祖母 親戚（ ） その他
 
○ あなた（相談者）のお名前は？ 匿名希望の場合は 匿名 と記入して下さい
 
○住所は？ 匿住所の場合は 不明 と記入して下さい
 
○電話番号は？
 
●相談対象者のお名前は？ 匿名希望の場合は 匿名 と記入して下さい
 
●何歳ですか？ ●性別は？
 
●住所は？ 匿住所希望の場合は 不明 と記入して下さい
 
●電話番号は？ 未記入でも構いません
 
●学校・職業等は？
（例） 保育園 幼稚園 小・中・高・専門・短大・大（ ）年 就労 その他
 
◎回答の方法は次の中からお選び下さい。
固定電話 携帯電話 e-mail FAX の中から
 
◎私（相談者）の電話番号は
 
◎私（相談者）のメールアドレスは
 
携帯のメールは字数等の制約があるため、回答は控えさせていただきます。
その他に、希望があれば記入して下さい



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